Az Ebtrv., azaz a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló trv. a biztosított fogalmát három különböző esetben használja. A jogszabály-alkalmazás során kiemelt jelentőséggel bír a jogszabályban foglalt fogalmak meghatározása, hogy eldöntsük, mikor jogosult pénzbeli ellátásra, egészségügyi szolgáltatásra vagy baleseti egészségügyi szolgáltatásra a magánszemély.

A biztosított fogalma a pénzbeli ellátások tekintetében

Az első esetben a biztosított az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai tekintetében a Tbj. trv. alapján biztosított személy. Itt az Ebtrv. szerinti fogalom megegyezik a Tbj. trv. szerinti fogalommal, a két törvény fogalomhasználata egymással összhangban van. A Tbj. trv. 6. §-ában felsorolt biztosítási jogviszonyok közül bármelyikben tevékenykedhet a magánszemély, -a kiegészítő tevékenység kivételével-, biztosítottnak minősül. Kiegészítő tevékenységet folytatónak minősül a biztosítási jogviszonyban keresőtevékenységet folytató saját jogú nyugdíjas, és az egyéni, valamint társas vállalkozók kapcsán az özvegyi nyugdíjban részesülő személy, ha már betöltötte a nyugdíjkorhatárt. Biztosítottnak minősül tehát a nem kiegészítő tevékenységet folytató társas vállalkozó, egyéni vállalkozó is.

A biztosított

  • tb-járulék fizetésére kötelezett,
  • ha főállású kisadózó, akkor kata fizetésére.

A pénzbeli ellátások alapját ez a fizetési kötelezettség képezi.

A biztosított fogalma az egészségügyi szolgáltatások tekintetében

A második esetben biztosított az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásai szempontjából a Tbj. trv. 6. §-a szerinti biztosított, és a Tbj. trv. 3. §-a és a 22. §. (1) és (3) bekezdései szerint egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy. Itt az Ebtv. a biztosított fogalmát az egészségügyi szolgáltatások kapcsán használja. Ilyen szolgáltatás a tb-támogatással nyújtott háziorvosi ellátás, a járó- és fekvőbeteg ellátások, a betegszállítás, a rehabilitációs ellátás, a tb-támogatással adott gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz, és a gyógyfürdő ellátások.

A felsorolt szolgáltatásokat nem csak a biztosítottak vehetik igénybe, hiszen nem tartoznak a körbe a munkanélküliek, a gyerekek, a nyugdíjasok. Itt más szabályt kell alkalmazni a biztosítottakra:

  • biztosított a nem kiegészítő tevékenységet folytató, a Tbj. trv. 6. §.–ában felsorolt biztosítási jogviszonyok bármelyikében tevékenykedő személy
  • szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról és annak végrehajtásáról szóló uniós rendeletek, valamint nemzetközi egyezmény alapján a magyar tb. alá tartozó magánszemély
  • a Tbj. trv. 22. §. –ban egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyek: ide tartoznak pl. a kiskorúak, szociálisan rászorultak, fogvatartottak, hajléktalanok stb.

Baleseti egészségügyi szolgáltatások tekintetében

A harmadik esetben biztosított a baleseti egészségügyi szolgáltatás tekintetében a Tbj. trv. 6. §.–a szerint biztosított, a Tbj. 21. §. –a szerint baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy, és az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló trv. 7. §.-a (2) bekezdés szerinti munkavállaló.

Ebben az esetben a baleseti egészségügyi szolgáltatás kapcsán definiálják a biztosítottat. Üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből eredő baleseti egészségügyi szolgáltatást a következő Ebtrv. szerinti magánszemélyek, biztosítottak kapnak:

  • alkalmi munkavállalók, mezőgazdasági és turisztikai idénymunkások
  • közérdekű munkát vagy közérdekű önkéntes tevékenységet végzők,
  • szabadságvesztés, őrizet alatt lévők,
  • közcélú munkát végzők,
  • az intézetben kezelt elmebetegek, szenvedélybetegek,
  • a hallgatók, tanulók, külföldi állampolgárok kivételével,
  • a nem kiegészítő tevékenységet folytató, a Tbj. 6. §–ában tételesen felsorolt valamely biztosítási jogviszonyban tevékenykedők.