Hogyan ellenőrizhető az egészségbiztosítási ellátásra jogosultság?

A NAV és az egészségbiztosítási szervek a hatékonyság érdekében együttesen ellenőrzik azt, hogy az egészségügyi szolgáltatásokra valóban jogosult-e  (Egészségbiztosítási ellátásra jogosultság) az, aki azokat igénybe venné. Az ellenőrzés közös, egymás szakterületeire épülő munka. Az ellenőrzés folyamatáról, az egyes kontrollpontokról készítettünk összefoglalót.

TAJ-ellenőrzés

Az orvosi ellátás igénybe vételekor találkoznak a magánszemélyek a TAJ-szám ellenőrzéssel, amikor is annak jár utána az orvos, hogy jogosult-e a megjelent beteg az ingyenes orvosi ellátásra. Ez megtörténik háziorvosi, szakorvosi, rendelőintézeti, kórházi ellátások alkalmával is. Azokról az esetekről, amikor a TAJ-szám nem található a biztosítottakról készült vagy az egészségügyi szolgáltatásra jogosultakról készült nyilvántartásban, adatot kell szolgáltatnia. Ez az adatszolgáltatás havi rendszerességgel történik, a NAV részére. Az adatszolgáltatás alapján vizsgálja a hatóság a bejelentési és járulékfizetési kötelezettséget.

Jogviszony tisztázása

Ha a nyilvántartás szerint nem jogosult valaki az ellátásra, akkor tisztáznia kell magát az egészségbiztosítási szervnél, hatósági eljárás keretében. Ilyenkor a magánszemély által kezdeményezett eljárás indul meg. Az eljárás végéig, a jogviszony végleges tisztázásáig az egészségbiztosítási szerv felveszi jogosultként a magánszemélyt a nyilvántartásba. Azonban ehhez valamilyen dokumentumot fel kell mutatnia a magánszemélynek, például egy munkaszerződést, vagy egy jövedelemigazolást. A vélelmezett munkáltatót ilyenkor felszólítják a bejelentési kötelezettség pótlására. Ha ezt nem teszi meg, akkor az adóhatóság lép fel a továbbiakban. Ha megtörtént a jogviszony tisztázása, azaz az adóhatóság és az egészségbiztosítási szerv közösen tisztázta a kétes jogviszonyt, akkor értesítik a magánszemélyt az ellenőrzés eredményéről.

Ellenőrzés folyamata

Mi történik az adóhatóságnál az ellenőrzés közben? Először is informatikai úton vetik össze a kapott adatokat az egyéb általuk kezelt adatokkal: a bevallások adataival, a járulékot fizetők adataival, és a foglalkoztatókról és az általuk foglalkoztatott személyekről vezetett nyilvántartásokkal.

Ha egyik nyilvántartásban sem szerepel a magánszemély, akkor felveszik vele a kapcsolatot, és hivatalos dokumentumot kérnek tőle a jogosultság igazolására. Erre 8 napja van a magánszemélynek, és amennyiben ezt nem tudja teljesíteni (a fent már említett munkaszerződés vagy jövedelemigazolás is lehet az igazoló dokumentum), akkor a nyilvántartásban talált utolsó, egészségügyi szolgáltatásra jogosultságot biztosító időszakot követő első naptól számítva kéri az adóhatóság a járulék megfizetését. Erről határozatot küld a magánszemélynek.

Egészségbiztosítási ellátásra jogosultság igazolása

Ha a magánszemély tud megfelelő dokumentumot felmutatni, akkor a foglalkoztatónál folytatódik az ellenőrzés. A foglalkoztató bér-, munkaügyi nyilvántartását, könyvelését, számláit, jegyzőkönyveit veszik górcső alá az adóhatóság emberei, a tényállás tisztázása érdekében. Ha az eredmény szerint a foglalkoztató valóban elmulasztotta a bejelentést, akkor önellenőrzéssel helyesbítheti a bevallását, miután a bejelentést pótlólag megtette. Ha nem teszi meg, akkor határozatot hoznak a biztosítási jogviszony fennállásáról, ezzel együtt megállapítják utólagosan a járulékfizetési kötelezettséget.